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困难气道患者的拔管--关注患者的预后

·困难气道指南发布后，诱导时气道损伤赔偿明显减少，拔管气道相关赔偿保持不变。

·拔除气管导管是一步步进行选择的过程，应逐步考虑。

·步骤：

遵守循证医学拔管标准

确定拔管失败的潜在原因

决定清醒拔管还是深麻醉下拔管。（困难气道、误吸风险、基础意识差、肥胖患者不适合深麻醉拔管）

预先制定拔管失败后重新插管的计划

团队密切沟通，建立指导复杂手术后拔管时机的方案。

拔管后纤支镜检查，确保咽喉部水肿得以缓解。

拔管标准

一般：

患者清醒、合作；

在不使用或微量血管收缩药基础上血流动力学稳定；

无出血或凝血；

体温>36度

呼吸力学：

潮气量>6ml/kg

肺活量>15ml/kg

吸气负压>30cmH2o

浅快呼吸指数 频率/潮气量<100

化学标准

PH>7.25

Pao2/Fio2>300

Fio2>0.4 pao2>65mmhg

最小PEEP 5-8cmh2o

可接受的Paco2<50 mmhg

稳定的代谢状态Hco3>20mmhg

拔管失败的危险因素

咽部阻塞：舌后坠、潮气量降低、咳嗽强度降低、分泌物积聚、咽后部血肿（颈椎前路手术）

气道梗阻：喉头水肿、喉痉挛、声带麻痹、气管软化

肺部病因：肺水肿（心源性肺水肿、非心源性负压性肺水肿）、肺不张、气胸、肺炎、ARDS

出血或肿块病变：外部或内部血肿/出血压迫或梗阻气道，或存在气道、胸骨后及纵隔肿块

气囊漏气试验cuff leak test CLT

通过ETT气囊放气，阻塞其开口，在自主呼吸时听ETT周围有无漏气

CLT高于一定阈值 大于吸气VT15%或大于140ml 患者拔管后发生喘鸣的概率较低，具有较高特异性和阴性预测价值。

拔管失败患者（包括颈部血肿患者）的气道管理步骤

多学科协作，确保有经验的人员立即到位

气道管理设备（氧气源、吸引装置、交换管AEC、口咽鼻咽通气道、声门上装置、不同大小的气管导管、各种喉镜和纤维支气管镜、喷射通气及环甲膜切开套件）

复苏和诱导药物

ASA监测，包括二氧化碳监测

拔管的环境

特定手术的拔管策略，如气道手术、颈部手术、颌面部手术。

术后颈部血肿的处理

首先 按压出血部位

通知手术和麻醉科医师团队（寻求帮助）

考虑逆转残余抗凝作用

严密的血压控制

根据结果进行后续处理

A 血肿没有进一步扩大，标记边界，严密观察

B 血肿持续扩大，无气道压迫

应局麻后清醒插管，然后全麻下颈部血肿探查和引流，术后评估神经系统状况，保留气管导管直到反应性气道水肿消失

C血肿持续扩大并很快出现气道压迫

·可通气但不能插管：面罩、口咽、喉罩

·考虑立即颈部血肿引流再进一步尝试建立稳定气道

·不能插管、不能通气

·建立外科气道（紧急环甲膜切开术、经皮或外科气管切开术）

·血肿清除及伤口探查

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