《第70届美国知识更新精粹》困难气道患者的拔管
健康界·2021-01-28 17:18
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困难气道患者的拔管--关注患者的预后
·困难气道指南发布后,诱导时气道损伤赔偿明显减少,拔管气道相关赔偿保持不变。
·拔除气管导管是一步步进行选择的过程,应逐步考虑。
·步骤:
遵守循证医学拔管标准
确定拔管失败的潜在原因
决定清醒拔管还是深麻醉下拔管。(困难气道、误吸风险、基础意识差、肥胖患者不适合深麻醉拔管)
预先制定拔管失败后重新插管的计划
团队密切沟通,建立指导复杂手术后拔管时机的方案。
拔管后纤支镜检查,确保咽喉部水肿得以缓解。
拔管标准
一般:
患者清醒、合作;
在不使用或微量血管收缩药基础上血流动力学稳定;
无出血或凝血;
体温>36度
呼吸力学:
潮气量>6ml/kg
肺活量>15ml/kg
吸气负压>30cmH2o
浅快呼吸指数 频率/潮气量<100
化学标准
PH>7.25
Pao2/Fio2>300
Fio2>0.4 pao2>65mmhg
最小PEEP 5-8cmh2o
可接受的Paco2<50 mmhg
稳定的代谢状态Hco3>20mmhg
拔管失败的危险因素
咽部阻塞:舌后坠、潮气量降低、咳嗽强度降低、分泌物积聚、咽后部血肿(颈椎前路手术)
气道梗阻:喉头水肿、喉痉挛、声带麻痹、气管软化
肺部病因:肺水肿(心源性肺水肿、非心源性负压性肺水肿)、肺不张、气胸、肺炎、ARDS
出血或肿块病变:外部或内部血肿/出血压迫或梗阻气道,或存在气道、胸骨后及纵隔肿块
气囊漏气试验cuff leak test CLT
通过ETT气囊放气,阻塞其开口,在自主呼吸时听ETT周围有无漏气
CLT高于一定阈值 大于吸气VT15%或大于140ml 患者拔管后发生喘鸣的概率较低,具有较高特异性和阴性预测价值。
拔管失败患者(包括颈部血肿患者)的气道管理步骤
多学科协作,确保有经验的人员立即到位
气道管理设备(氧气源、吸引装置、交换管AEC、口咽鼻咽通气道、声门上装置、不同大小的气管导管、各种喉镜和纤维支气管镜、喷射通气及环甲膜切开套件)
复苏和诱导药物
ASA监测,包括二氧化碳监测
拔管的环境
特定手术的拔管策略,如气道手术、颈部手术、颌面部手术。
术后颈部血肿的处理
首先 按压出血部位
通知手术和麻醉科医师团队(寻求帮助)
考虑逆转残余抗凝作用
严密的血压控制
根据结果进行后续处理
A 血肿没有进一步扩大,标记边界,严密观察
B 血肿持续扩大,无气道压迫
应局麻后清醒插管,然后全麻下颈部血肿探查和引流,术后评估神经系统状况,保留气管导管直到反应性气道水肿消失
C血肿持续扩大并很快出现气道压迫
·可通气但不能插管:面罩、口咽、喉罩
·考虑立即颈部血肿引流再进一步尝试建立稳定气道
·不能插管、不能通气
·建立外科气道(紧急环甲膜切开术、经皮或外科气管切开术)
·血肿清除及伤口探查
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