PPH现状

1. 世界卫生组织（WHO）公布每年有14万孕产妇死于PPH，在发展中国家PPH仍是孕产妇死亡的主要原因。

2. 随着二胎政策放开，高龄产妇、一胎瘢痕子宫产妇的比例增加，PPH防治面临严峻考验。

3. 绝大多数PPH导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。

产妇血液学变化

妊娠期血液系统和血流动力学的改变

血浆容积

孕妇至妊娠足月时血浆容积增量平均为1100~1600 ml，总血浆容量达4700~5200 ml，相比非妊娠时高出30%~50%。

红细胞

红细胞总量高出20%~30%（250~450 ml），促红素增加50%，红细胞氧亲和力下降。

贫血

WHO将妊娠女性贫血定义为血红蛋白小于110 g/L。

凝血系统

妊娠期血小板数量轻微降低，纤维蛋白原、凝血因子增加20%~200%。各种凝血因子改变的净效应导致血栓形成和栓子扩大倾向。

血流动力学

心输出量增加，全身血管阻力降低，体循环血压降低。

PPH定义

PPH分期

PPH危险因素（CMQCC）分级

低危：产妇单胎妊娠，既往分娩次数少于4次，无既往子宫手术史，无PPH病史。

中危：产妇既往有子宫手术史，分娩4次以上，多胎妊娠。产妇存在较大的子宫肌瘤、患绒毛膜羊膜炎、使用硫酸镁或长时间输注缩宫素T。

高危：产妇胎盘病态附着，血细胞比容小于30%，入院时出血、凝血功能差，有PPH病史、心动过速或低血压。

PPH的风险评估（OR>2）-患者血液管理、止血和血栓进展网络（NATA）指南

PPH常见原因-4T

宫缩乏力（Tone）比例为70%~90%。

凝血异常（Thrombin）比例小于1%。

创伤（Trauma）比例为20%，主要为宫颈、会阴、阴道撕裂，剖宫产切口延裂，子宫破裂内翻或其他非生殖道创伤。

妊娠相关物残留（Tissue）比例为10%，主要为胎盘、胎膜、血块等妊娠相关物的残留。

产科出血特点

1. 突发、大量、急剧

妊娠足月时子宫血流量增至孕前10倍，达到450~750 ml/min。

2. 代偿能力强

妊娠晚期血容量增加，高凝状态、出现心动过速或低血压症状的产妇，失血量可能已经达到总血容量的25%（大约或超过1500 ml）。

3. 拐点明显

30 min内不能有效控制出血，出现难治性PPH，导致失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭。

PPH的监测

血栓弹力图（TEG）

TEG对产科出血的指导意义

使用TEG指导成分输血可节约20%~50%血制品，可通过R值指导输注血浆，通过MA值指导输注血小板。TEG能够检测出究竟是何种血液成分导致凝血功能障碍，并指导成分输血。国内的研究指出：通过TEG指导产科出血患者输血的并发症发生率为8.89%，低于对照组22.20%，降低了输血对产妇造成的风险。

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